בקשת נכה להצבת תמרור חניה שמור לנכה חדש עקב החלפת רכב

אני הח"מ: (חובה)

שם מלא של המבקש/ת

מספר תעודת הזהות: (חובה)

בעלת רכב מוחלף מספר: (חובה)

כתובת מגורים: (חובה)

מספר טלפון: (חובה)

אימייל: (חובה)

מבקש/ת בזאת להציב תמרור חניה שמור לנכה עקב החלפת רכב

צילום רישיון הרכב המוחלף: (חובה)

תאריך הבקשה: (חובה)

חתימת המבקש/ת: (חובה)

אני עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה