ויתור סודיות - השירות הפסיכולוגי החינוכי

אנו הח"מ הורי התלמיד/ה (או, אפוטרופוסים בהעדר הורים):

שם מלא תלמיד/ה (חובה)

תעודה זהות תלמיד/ה (חובה)

תאריך לידה של התלמיד/ה (חובה)

בית ספר/גן/מעון תלמיד/ה

נותנים בזאת רשות לשפ"ח קרני שומרון קרנש לקבל ולמסור את המידע הנחוץ לקביעת דרכי הטיפול בבננו / בבתנו הנ"ל בידי/לידי (חובה)

להעביר בינהם מידע הנחוץ לקביעת דרכי הטיפול בבננו/ בתנו הנ"ל. לשם כך, הרינו משחררים את השפ"ח מחובת השמירה על סודיות המחויבת עפ"י החוק.

* במידה וההורים גרושים/פרודים נדרשת חתימת שני ההורים – אפשר למלא ולחתום על שני טפסים נפרדים.

שם מלא הורה א' (חובה)

תעודה זהות הורה א' (חובה)

מספר טלפון הורה א' (חובה)

דוא"ל הורה א' (חובה)

חתימה הורה א' (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

שם מלא הורה ב'

תעודה זהות הורה ב'

מספר טלפון הורה ב'

בית ספר/גן/מעון תלמיד/ה

חתימה הורה ב'

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

תאריך מילוי טופס

האם דף זה עזר לך?