פרטי הקטין:
הנני מצהיר/ה ומתחייב/ת כי:
להלן חתימת האחראי הנוסף או לחלופין הסכמתו בכתב, מצורפת להצהרה זו.
והנני מצהיר/ה כי ניסיתי, ללא הצלחה, לאתר את האחראי הנוסף וליידעו בדבר
מצ"ב הצהרה מאושרת על-ידי עורך דין בדבר ניסיון זה .
הנני מצהיר/ה כי המידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה הינו נכון . ידוע לי כי אם יימצא שהמידע
שנמסר איננו אמת, רשאית הרשות לבטל/לשנות את הרישום/העברה של הקטין, וכן, לנקוט בכל
האמצעים העומדים לרשותה על-פי דין . עוד ידוע לי, כי אשא בכל האחריות בגין הנזקים שייגרמו היה
והמידע שמסרתי אינו נכון . הנני מוותר/ת בזאת על כל טענה באשר לפגיעה בפרטיותי מכוח כל דין או
הסכם, ולא תהיה לי טענה ו/או תביעה מכל סוג שהוא בקשר עם מסירת המידע כאמור לרשות.
הנני מתחייב/ת להודיע לגורם הרלוונטי באגף החינוך על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה
והתחייבות זו לאלתר
לראייה באתי על החתום :
הורה א':
הורה ב':
תפריט
