בקשה לביטול הודעת תשלום קנס

שם פרטי: (חובה)

שם משפחה: (חובה)

מספר תעודת זהות: (חובה)

עיר מגורים: (חובה)

רחוב ומספר בית: (חובה)

מספר טלפון: (חובה)

אימייל: (חובה)

מספר הודעת קנס: (חובה)

מופיע על גבי הדוח

מספר רכב: (חובה)

תאריך רישום הדוח: (חובה)

הנימוקים לבקשה: (חובה)

צירוף קבצים (אם יש):

תאריך הגשת הבקשה: (חובה)

חתימת המבקש/ת: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?