פרטי האב:

פרטי האם:

פרטי מגורים:

שכונת מגורים:
שכונת מגורים: (חובה) שדה חובה

פרטי הילד/ה המיוחד/ת

מגדר:
מגדר: (חובה) שדה חובה
האם מוגדרת לקות/ מוגבלות בביטוח לאומי?
האם מוגדרת לקות/ מוגבלות בביטוח לאומי? (חובה) שדה חובה
האם יש עוד ילדים מיוחדים במשפחה?
האם יש עוד ילדים מיוחדים במשפחה? (חובה) שדה חובה

אחיות ואחים במשפחה

אחים ואחיות (חובה) שדה חובה
שם שנת לידה שם מסגרת חינוכית

הפוגה ופנאי:

באילו פעילויות המרכז היית מעוניינ/ת?
באילו פעילויות המרכז היית מעוניינ/ת? (חובה) שדה חובה
באילו נושאים היית מעוניינ/ת לשמוע הרצאות?
באילו נושאים היית מעוניינ/ת לשמוע הרצאות? (חובה) שדה חובה
האם את/ה מעוניינ/ת להתנדב במרכז?
האם את/ה מעוניינ/ת להתנדב במרכז? (חובה) שדה חובה