הסעות פנימיות - תלמידי חנ"מ

שם פרטי+משפחה: (חובה)

תעודת זהות: (חובה)

כתובת מעודכנת: (חובה)

שם הורה 1: (חובה)

טלפון הורה 1: (חובה)

שם הורה 2:

טלפון הורה 2:

כתובת הורה 2 (להורים גרושים בלבד):

האם מעוניין בהסעה: (חובה)

הלוך בלבד חזור בלבד הלוך+חזור אקח את הילד עצמאית

הערות:

הסכם בימ"ש חתום - להורים גרושים בלבד:

חתימה:

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?