דיווח על אירוע חריג - מוס"ח (גני ילדים)

דיווח אירוע חריג

תאריך (חובה)

שעה (חובה)

מקום האירוע: (חובה)

תאריך האירוע (חובה)

שעת האירוע (חובה)

גורם / סיבת האירוע: (חובה)

אלימות מפגע בטיחותי תאונה עצמית פיגוע אחר

שם הנפגע (חובה)

גיל (חובה)

שם המוס"ח: (חובה)

כיתה:

כתובת (מגורי הנפגע): (חובה)

שם הורי הנפגע: (חובה)

טלפון ההורה: (חובה)

טלפון נוסף:

האם בוצע פינוי, ולאן? (שם ביה"ח בו מאושפז הילד) (חובה)

מצבו הרפואי (חובה)

תיאור האירוע: (חובה)

פעולות ראשונות שננקטו: (חובה)

מסקנות ראשונות: (חובה)

המשך טיפול (אם יש)

חתימת ממלא הטופס: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

מייל לקבלת עותק: