סטטוס הורה 1 (חובה) שדה חובה
סטטוס הורה 2 (חובה) שדה חובה
סוג חינוך ממ"ד/מ"מ לכלל הילדים (חובה) שדה חובה
מין הילד/ה 1 (חובה) שדה חובה
סוג חינוך ילד/ה 1 (חובה) שדה חובה
ילד/ה נוסף? (חובה) שדה חובה
 
שכונת מגורים (חובה) שדה חובה